Quyền lợi người tham gia BHYT có ảnh hưởng khi bội chi quỹ tăng?

Bảo hiểm Xã hội Việt Nam vừa cho biết: 6 tháng đầu năm 2017 đã chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế hơn 41.000 tỷ đồng, chiếm gần 60% quỹ được sử dụng trong năm. Tốc độ tăng chi phí thời gian qua rất lớn, bằng 30% so với cùng kỳ năm ngoái. Nhiều địa phương đến nay đã sử dụng hết 70%, thậm chí 90% quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế cả năm của tỉnh như Quảng Nam, Quảng Trị. 

Dự kiến năm nay quỹ Bảo hiểm y tế bội chi trên 10.000 tỷ đồng. Ước tính khoảng 59 tỉnh bội chi, nhiều nơi dự kiến bội chi 500-1.000 tỷ như Nghệ An, Thanh Hóa, Thái Bình, Quảng Nam, Đà Nẵng...

Trục lợi BHYT vẫn còn rất “nặng”

Theo ông Lê Văn Phúc, Phó Trưởng ban phụ trách Ban thực hiện chính sách Bảo hiểm y tế, Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã phát hiện nhiều bệnh nhân đi khám bệnh hàng trăm lần để trục lợi BHYT. Đơn cử, thống kê trong 7 tháng, tại Bạc Liêu tần suất khám, chữa bệnh: 2,06 lần/thẻ cao nhất toàn quốc, tại Đồng Nai là 1,57 lần/thẻ (chung toàn quốc 1,14 lần/thẻ).

Trường hợp bệnh nhân Tiền Văn B mã thẻ BT2950100800533 khám, chữa bệnh 132 lượt tại 7 cơ sở y tế trong 8 tháng đầu năm, số tiền 30.367.033 đồng. Cụ thể, có tháng cao điểm, là tháng 3/2017, bệnh nhân đi khám 17 lần trong đó ngày 23/3/2017, 30/3/2017 khám tại 2 cơ sở khám chữa bệnh (BV quân dân y tỉnh Bạc Liêu, trung tâm y tế thành phố Bạc Liêu). Trong 12 lần KCB bệnh nhân được cấp trùng thuốc Methyl prednisolone…

Ảnh minh họa

Trường hợp thứ hai là bệnh nhân Đoàn Công T- mã thẻ GD4750103400040: Khám chữa bệnh 70 lần tại 07 cơ sở y tế khác nhau với số tiền 79.689.988 đồng. Trong đó có 09 ngày BN KCB có chi phí tại 02 cơ sở khác nhau; nhiều lần khám cấp thuốc nhóm thuốc tim mạch, mỡ máu, tiểu đường có giá trị cao, như: Nexium Mups, NovoMix, Crestor… nhiều nhất tại: Bệnh viện đa khoa tỉnh Đồng Nai; Công ty cổ phần Bệnh viện quốc tế Đồng Nai; Bệnh viện đại học y dược thành phố Hồ Chí Minh; Công ty cổ phần bệnh viện quốc tế chấn thương chỉnh hình Sài Gòn - Đồng Nai.

Các trường hợp nêu trên BHXH Việt Nam đã yêu cầu các Tỉnh/Thành phố thực hiện Giám định trực tiếp theo đúng qui trình giám định, thu hồi các khoản chi không đúng qui định và công khai trên trang thông tin điện tử của địa phương.

Cùng với các thủ đoạn trục lợi trên, các Bệnh viện cũng lợi dụng quỹ bằng cách kéo dài ngày điều trị. Cụ thể, tại bệnh viện Sản Nhi Đà Nẵng: Ngày điều trị nội trú bình quân cao hơn mức bình quân của các bệnh viện chuyên khoa đối với trường hợp sau sinh thường 5,9 ngày trong khi tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương 3,4 ngày, Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội 2,2 ngày, chung các bệnh viện Phụ Sản toàn quốc 3,7 ngày, chênh lệch 2,2 ngày/bệnh nhân.

“Nhiều bệnh nhân điều trị 18 ngày rồi, thấy sốt ruột xin ra viện, nhưng bệnh viện giữ lại nói rằng phải ở lại điều trị đủ liệu trình 21 ngày” – ông Phúc cho biết.

Theo nguyên tắc, cơ sở KCB sử dụng vượt trần quỹ KCB BHYT được giao sẽ phải giải trình về lý do tăng hợp lý để cơ quan BHXH xem xét, làm căn cứ thanh toán. Tuy nhiên, trong năm 2016, khi quỹ BHYT bội chi khoảng 7.590 tỉ đồng, có nhiều đơn vị có mức chi tăng đột biến đã không giải trình được phần chi này. Kết quả kiểm tra của BHXH Việt Nam vừa qua đã phát hiện một số BV (Phục hồi chức năng, y học cổ truyền tại Nghệ An) chỉ định 100% bệnh nhân đến khám bệnh vào điều trị nội trú…

Quyền lợi người tham gia BHYT sẽ ra sao?

Theo ông Lê Văn Phúc, trong điều kiện mức đóng không tăng và chính sách cũng như mức chi tiêu như hiện nay, dự kiến mỗi năm quỹ BHYT phải bù 10.000 tỉ đồng cho chi KCB BHYT. Đến năm 2020 sẽ sử dụng hết nguồn dự phòng. Còn nếu các điều chỉnh chính sách theo hướng đang được xây dựng (sửa đổi Nghị định 105, mở rộng DMT, chi trả ARV, thuốc lao, điều chỉnh giá DVYT có kết cấu CNTT và khấu hao trang thiết bị, tài sản cố định…), chi phí sẽ còn tăng cao hơn nhiều lần.

Trước thực trạng bội chi quỹ khám chữa bệnh BHYT, nhiều người lo ngại, quyền lợi của họ sẽ bị ảnh hưởng vì quỹ đang bị thu hẹp lại. Giải đáp băn khoăn này, Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Phạm Lương Sơn khẳng định: "Quỹ BHYT không cắt giảm quyền lợi của người tham gia, luôn đảm bảo mức chi tối đa hợp lý, hợp pháp cho các trường hợp thực sự cần điều trị. Tuy nhiên, chúng ta không thể chấp nhận những chi phí bất hợp lý, lãng phí nguồn tài chính quan trọng này. Cụ thể như chỉ định điều trị nội trú để tăng tiền ngày giường, chi phí điều trị; chỉ định cận lâm sàng không cần thiết, sử dụng biệt dược gốc đắt tiền lan tràn, không hợp lý cả với mức độ bệnh và phạm vi hoạt động của cơ sở y tế, làm tăng chi trong khi nguồn quỹ có hạn…”.

Cũng theo ông Sơn, việc chống trục lợi quỹ BHYT cần sự chung tay của cả người dân chứ không phải chỉ riêng ngành BHXH. Theo Luật BHYT, trách nhiệm quản lý quỹ BHYT không chỉ thuộc về cơ quan BHXH, mà còn là trách nhiệm của cả hệ thống chính trị, trong đó có các bộ, ngành, chính quyền địa phương và các cơ sở KCB.

“Do vậy, muốn kiểm soát tốt quỹ BHYT, cần phải dựa vào tất cả các công cụ đã được quy định trong Luật hiện hành như: Xây dựng, điều chỉnh chính sách về BHYT; giao dự toán; kiểm soát sử dụng quỹ” – ông Phạm Lương Sơn nhấn mạnh./.