Bệnh viện gặp khó trong thanh toán chi phí bảo hiểm y tế

Những ngày này, Trung tâm Y tế Kông Chro, huyện Kông Chro, tỉnh Gia Lai đang chuẩn bị văn bản gửi Bảo hiểm Xã hội tỉnh để giải trình lý do chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế năm 2023 tăng hơn 3,4 tỷ đồng so với năm 2022. Tức là tăng từ 12 tỷ đồng lên 15,4 tỷ đồng.

Theo Bác sĩ CKI Trương Thanh Liêm- Giám đốc Trung tâm Y tế Kông Chro, chi phí khám chữa bệnh tăng là bình thường do số người tham gia bảo hiểm ngày càng đông, chất lượng dịch vụ y tế được cải thiện. Hàng ngày, hàng tháng, hàng quý, hệ thống phần mềm và giám định viên của Bảo hiểm Xã hội đã chấp thuận. Nhưng cuối năm, cứ tổng chi phí tăng là phải giải trình: "Bệnh viện thu hút được bệnh nhân, số lượng bệnh nhân khám đông hơn, số lượt điều trị nội trú đông hơn thì chi phí tăng. Bảo hiểm Xã hội đã giám định hàng tháng, hàng quý, đưa lên hệ thống cổng giám định hàng ngày, cái nào sai xuất toán rồi, đúng thì chấp nhận thanh toán rồi.  Cơ sở y tế không “ăn gian” được. Cái đó là chi phí thực tế, mắc mớ gì phải giải trình, không thể giải trình được. Nhưng bảo hiểm bắt phải giải trình thì phải giải trình thôi”.

 Lý do khác để các cơ sở y tế gặp khó trong thanh toán BHYT là Bảo hiểm Xã hội vẫn áp dụng bảng giá cũ, trong khi  Bộ Y tế đã ban hành Thông tư 39/2018 và bảng giá mới đã được áp dụng từ 2019. Điều này dẫn đến hàng loạt những chi phí đã thực chi để khám chữa bệnh cho người dân nhưng khi thanh toán thì bị gác lại, cộng thêm việc bảo hiểm xã hội áp dụng quy định thời hạn thanh toán chậm, kéo theo một loạt khó khăn về lương nhân viên, nợ thuốc, nợ vật tư của bệnh viện.

Ông Nguyễn Hoàng Bảo- Phó Giám đốc phụ trách Bệnh viện Đa khoa Gia Lai cho biết, BHXH vẫn chưa thanh toán cho đơn vị hơn 8 tỷ đồng từ năm 2018, ảnh hưởng lớn đến các hoạt động khám chữa bệnh: “Việc tạm ứng, thanh quyết toán chi phí đối với cơ sở khám chữa bệnh chưa hợp lý. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của quý trước đã được quyết toán, để áp dụng cho quý sau; tháng 10 năm sau thì mới quyết toán cho năm trước dân tới tình trạng chậm quyết toán, thanh toán trong năm, gây ảnh hưởng tới hoạt động của các bệnh viện. Đây cũng là một trong những nguyên nhân khiến bệnh viện nợ thuốc, nợ vật tư của các nhà cung cấp”.

Cơ sở y tế ở Gia Lai gặp khó trong thanh toán chi phí bảo hiểm y tế, ngoài nguyên nhân từ sự chưa thống nhất trong quy định giữa Bộ Y tế và Bảo hiểm Xã hội Việt Nam, còn có những hạn chế về năng lực giám định.

Ông Nguyễn Văn Mau - Phó Giám đốc Bảo hiểm Xã hội Gia Lai phụ trách hoạt động giám định BHYT cho biết Bảo hiểm Xã hội Gia Lai hiện có 15 giám định viên, phụ trách 38 cơ sở y tế nhưng không có ai là bác sĩ: “Tỉnh Gia Lai hiện nay chỉ có 1 bác sĩ, là tôi thôi. Các giám định viên được đào tạo nghiệp vụ liên quan tới y dược, trung cấp, ví dụ như y sĩ, dược sĩ. Với những nội dung thông thường thì cứ căn cứ quy định. Có nội dung khó, thì hệ thống sẽ phản hồi lại về cho tỉnh, đề nghị giám định viên coi thử hồ sơ bệnh án xem họ thực hiện như vậy có đúng tình trạng bệnh không. Nội dung khó thì các đồng chí giám định viên phải về báo cáo lãnh đạo họp thống nhất, mời cơ sở lên làm việc. Công tác giám định hiện nay khó đảm bảo được, cả nước chứ không riêng tỉnh Gia Lai”.

Mới đây, tỉnh ủy Gia Lai tổ chức  hội nghị tổng kết 15 năm thực hiện Chỉ thị 38-CT/TƯ ngày 7/9/2009 của Ban Bí thư về đẩy mạnh công tác bảo hiểm y tế. Nhiều đại biểu dự hội nghị đã nêu hiện trạng chậm và vướng trong thanh toán BHYT.

Chủ trì hội nghị này, ông Châu Ngọc Tuấn- Phó Bí thư thường trực Tỉnh uỷ Gia Lai cũng yêu cầu BHXH tập trung giải quyết vướng mắc, khơi thông việc thanh toán để BHYT đạt hiệu quả thực chất: “Để mọi người dân được chăm sóc sức khoẻ, tiếp cận dịch vụ y tế chất lượng, đòi hỏi phải thực hiện chính sách bảo hiểm y tế bền vững, không những đạt tỷ lệ bao phủ mà còn phải chất lượng, công bằng và hiệu quả. Đề nghị đẩy mạnh công tác cải cách thủ tục hành chính, chuyển đổi số, ứng dụng công nghệ thông tin; giải quyết chi trả kịp thời, đầy đủ; kịp thời giải quyết những vướng mắc phát sinh trong khám chữa bệnh, thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế".

Đến nay, tại tỉnh Gia Lai đã có 1,4 triệu người tham gia bảo hiểm y tế, chiếm trên 91% dân số. Hàng năm, tổng chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại tỉnh đạt từ 800 đến 1000 tỷ đồng. Đây là những tiền đề để đảm bảo chăm sóc sức khỏe nhân dân. Tuy nhiên, để chính sách BHYT thực sự hiệu quả thì cùng với mục tiêu tỷ lệ bao phủ bảo hiểm y tế, nâng cao dịch vụ y tế thì cần giải quyết các vướng mắc trong thanh toán cho cơ sở y tế.