Chặn vỡ Quỹ Bảo hiểm Y tế bằng cách nào?

Quỹ Bảo hiểm Y tế (BHYT) đang bội chi 3.400 tỷ đồng, dự kiến cả năm nay, mức chi vượt thu có thể lên tới 6.000 tỷ đồng.

Bội chi hơn 3.400 tỷ đồng

Trước đây, các cơ sở y tế của tỉnh Lào Cai thường không chi hết số tiền BHYT được phân bổ; thậm chí có những năm phải trả về Trung ương hàng trăm triệu đồng. Tuy nhiên, từ năm nay, lần đầu tiên Lào Cai bị bội chi BHYT.

Ông Phạm An Hùng, Giám đốc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lào Cai cho biết: “Cơ quan bảo hiểm đang đẩy mạnh thanh, kiểm tra, siết chặt thủ tục thanh toán do tình trạng bội chi BHYT. Họ yêu cầu phải đính kèm phim chụp của bệnh nhân vào hồ sơ thì mới thanh toán BHYT. Từ trước đến nay, chưa có văn bản nào quy định như thế cả. Nếu cứ phải in phim ra mới thanh toán thì lãng phí quá vì phim bệnh viện trả cho bệnh nhân để lần sau đến khám họ mang theo cho bác sĩ so sánh”.

Rất nhiều cách thức để trục lợi từ BHYT (Ảnh minh họa)

Cùng với Lào Cai, các tỉnh Bắc Kạn, Tuyên Quang, Quảng Trị cũng lần đầu tiên bị bội chi BHYT. Theo BHXH Việt Nam, đến nay, có ít nhất 37 tỉnh, thành phố đang bội chi với tổng số tiền hơn 3.400 tỉ đồng. Mức bội chi tăng hơn 40% so với cùng kỳ năm ngoái, trong khi số người tham gia BHYT chỉ tăng hơn 10%. Địa phương bội chi cao nhất là Thanh Hóa với 395 tỷ đồng và Nghệ An khoảng 350 tỷ đồng.

Muôn kiểu trục lợi BHYT

Ông Lê Văn Khảm, Vụ trưởng Vụ BHYT (Bộ Y tế) cho biết, từ tháng 3 vừa qua, giá dịch vụ y tế được điều chỉnh tăng, tính thêm chi phí trực tiếp và phụ cấp đặc thù và từ 12/8 vừa qua, 16 tỉnh đầu tiên tiếp tục được tăng viện phí thông qua việc tính thêm yếu tố tiền lương nên số tiền chi trả BHYT tăng theo là đương nhiên.

Tuy nhiên, theo BHXH Việt Nam, qua giám sát cho thấy, tình trạng lạm dụng, trục lợi Quỹ BHYT đã làm cho Quỹ này bị thâm hụt. Thời gian qua, nhiều bệnh viện tư nhân được UBND tỉnh cho xuống hạng, từ hạng 2 xuống hạng 3 để được tương đương với bệnh viện công lập tuyến huyện, được khám chữa bệnh BHYT cho cả những bệnh nhân ở các quận, huyện khác theo đúng chính sách thông tuyến BHYT có hiệu lực từ đầu năm nay. Từ đó đã đội số tiền chi trả BHYT lên.

Ông Phạm Lương Sơn, Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam cho biết: “Số lượt đi khám chữa bệnh đa tuyến nội tỉnh của những người có thẻ BHYT tăng 48%. Hệ thống giám định cũng phát hiện có nhiều người đi khám tại nhiều cơ sở y tế khác nhau trên địa bàn tỉnh trong cùng một tháng, có trường hợp ở Bình Dương khám 27 lần trong 1 tháng”.

Số liệu từ BHXH tỉnh Nghệ An cho thấy, sau khi triển khai thông tuyến BHYT tại tuyến huyện, số tiền BHYT chi trả cho việc khám chữa bệnh tăng cao. Trong đó có việc chỉ định sử dụng thuốc và dịch vụ kỹ thuật chưa hợp lý. Nhiều bệnh viện không công nhận kết quả xét nghiệm cận lâm sàng của nhau dẫn tới người bệnh phải sử dụng dịch vụ y tế nhiều lần trong 1 thời gian ngắn, khiến Quỹ BHYT thêm bội chi.

Còn tại Thanh Hóa xuất hiện tình trạng các bệnh viện dùng xe ô tô đi gom, tập trung đưa đón người có thẻ BHYT (chủ yếu thuộc nhóm đối tượng 100% BHYT chi trả chi phí) với số lượng lớn đến khám chữa bệnh tại một số bệnh viện và phòng khám ngoài công lập.

Hiện, Đoàn kiểm tra của Bộ Y tế và BHXH Việt Nam đang tìm hiểu thực tế tại các địa phương để giải quyết những phát sinh trong thông tuyến BHYT.

Tăng mức phí để cân đối Quỹ BHYT?

Vấn đề đặt ra hiện nay là vì sao đã có 99,5% cơ sở khám chữa bệnh trong cả nước ứng dụng công nghệ thông tin và kết nối thành công vào Cổng thông tin giám định BHYT mà đến nay vẫn chưa kiểm soát được tình trạng trục lợi BHYT?

Ông Phạm Lương Sơn, Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam lý giải, khâu quan trọng nhất để kiểm soát là phải liên thông dữ liệu, chuẩn hoá các danh mục dùng chung giữa ngành y tế và ngành bảo hiểm, nhưng đến nay, ngành y tế và các cơ sở y tế chưa hoàn thành được.

Đến giữa tháng 8/2016 mới có 48% cơ sở khám chữa bệnh chuyển danh mục thuốc lên Cổng thông tin giám định, 41% cơ sở chuyển được danh mục dịch vụ kỹ thuật và chỉ có 14% cơ sở chuyển được danh mục vật tư y tế.

Để khắc phục tình trạng bội chi BHYT, một cán bộ BHXH ở Thanh Hóa đưa ra giải pháp thành lập tổ kiểm tra để kiểm tra đột xuất các cơ sở khám chữa bệnh BHYT như: kiểm tra, giám định ngẫu nhiên tại buồng bệnh, kiểm tra ngược nơi làm việc, nơi cư trú của người bệnh để xác định người đó có thực sự đi khám chữa bệnh và sử dụng các dịch vụ y tế.

Trên cơ sở đó sẽ kiên quyết từ chối thanh toán các trường hợp điều trị nội trú, nhưng không nằm viện; lập biên bản những cơ sở khám chữa bệnh có hành vi vi phạm để kiến nghị cơ quan có thẩm quyền xử lý.

Ông Phạm Lương Sơn cho biết, BHXH Việt Nam đang kiến nghị tăng mức đóng phí mua thẻ BHYT lên cao hơn mức 4,5% hiện nay để đảm bảo nguồn Quỹ. Siết chặt việc thanh toán BHYT cũng là giải pháp nhiều BHXH đang thực hiện.

Ông Lê Trường Giang, Giám đốc BHXH tỉnh Nghệ An cho biết: “Chúng tôi đang rà soát việc chi trả BHYT tại các bệnh viện trên địa bàn tỉnh Nghệ An và quan điểm của chúng tôi là sẽ dừng, không thanh toán đối với những trường hợp chi sai quy định”. Trên thực tế, cơ quan BHXH cũng đã từ chối thanh toán 71 tỷ đồng chi phí khám chữa bệnh được cho là không hợp lý của Phòng khám đa khoa Phương Nam ở tỉnh Cà Mau.

Những bất cập trong chi trả BHYT vẫn là thách thức đối với Bộ Y tế và BHXH Việt Nam vì một bên thực hiện các dịch vụ y tế, chịu những biến đổi liên tục về giá cả vật tư, thuốc men và yêu cầu cập nhật kỹ thuật y tế hiện đại, còn một bên giữ Quỹ BHYT luôn muốn chi đúng quy định và Quỹ có kết dư.

Do vậy, ngoài việc ngăn chặn tình trạng trục lợi BHYT cũng cần tính đến phương án tăng mức phí mua thẻ BHYT, đồng thời công khai, minh bạch và quản lý tốt nguồn kết dư Quỹ nhằm đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT./.