Không để lợi dụng chính sách thông tuyến bảo hiểm y tế

Sau khi thông tuyến, cơ quan chức năng đã có những biện pháp quản lý, giám sát như thế nào để có thể hạn chế tình trạng bệnh viện lạm dụng chỉ định điều trị nội trú nhằm tăng nguồn thu? Ông Lê Văn Phúc, Trưởng ban thực hiện chính sách, Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã có trao đổi cùng VOV về vấn đề này.

PV: Thưa ông, vì sao lần này thông tuyến khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại tuyến tỉnh chỉ dừng ở lĩnh vực điều trị nội trú, mà chưa mở rộng ra lĩnh vực khám bệnh và điều trị ngoại trú?

Ông Lê Văn Phúc: Nhiều người cũng thắc mắc, tại sao lại mới chỉ thông tuyến điều trị nội trú mà không thông tuyến khám bệnh và điều trị ngoại trú tại tuyến tỉnh? Chúng ta biết là thiết kế hệ thống y tế bao gồm tuyến xã, tuyến huyện, tuyến tỉnh, tuyến trung ương. Tuyến xã, tuyến huyện để khám và chăm sóc sức khỏe ban đầu. Những trường hợp khám đầu tiên là phải đến các cơ sở khám chữa bệnh tuyến xã, tuyến huyện, còn tuyến tỉnh là khám chữa bệnh chuyên sâu. Chính vì vậy, Luật chỉ quy định thông tuyến bảo hiểm y tế đối với những trường hợp điều trị nội trú là những trường hợp bệnh nặng hơn, những trường hợp cần chăm sóc nhiều hơn. Chúng tôi ước tính, khi thông tuyến lĩnh vực điều trị nội trú, Quỹ bảo hiểm y tế sẽ phải chi trả thêm hàng tỷ đồng/năm.

PV: Khi thông tuyến khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại tuyến tỉnh, liệu có xảy ra tình trạng bệnh viện tuyến huyện “đìu hiu” vì bệnh nhân đổ dồn lên bệnh viện tuyến tỉnh không, thưa ông?

Ông Lê Văn Phúc: Khi thực hiện thông tuyến tỉnh, bệnh nhân sẽ từ tuyến xã, tuyến huyện lên thẳng các bệnh viện tuyến tỉnh và không những chỉ lên bệnh viện tuyến tỉnh của địa phương mình mà còn lên tuyến tỉnh, tuyến thành phố ở những địa phương khác.

Chẳng hạn như tại thành phố Hồ Chí Minh tập trung rất nhiều những bệnh viện tuyến thành phố nhưng đó là những bệnh viện rất lớn như Bệnh viện Ung bướu thành phố Hồ Chí Minh, Bệnh viện chấn thương chỉnh hình thành phố Hồ Chí Minh, Bệnh viện Nhi đồng, không những chỉ điều trị cho các bệnh nhân ở khu vực Thành phố Hồ Chí Minh mà các khu vực lân cận, thậm chí là toàn miền Nam. Cho nên vấn đề đặt ra là vậy chúng ta làm thế nào để kiểm soát được việc thông tuyến của người bệnh trong bối cảnh chúng ta thấy việc đi lại nó cũng rất thuận tiện. Đó là những bài toán mà chúng ta cần giải quyết.

Trước hết là những vấn đề vĩ mô, chúng ta cần phải đầu tư hơn nữa, tăng cường hơn nữa việc khám, chữa bệnh tại các tuyến của địa phương để tránh tình trạng người bệnh dồn lên một số những trung tâm như Bệnh viện tuyến tỉnh, thành phố Hà Nội, thành phố Hồ Chí Minh, hay Đà Nẵng. Các tỉnh khác như Phú Thọ, Bắc Ninh, Tuyên Quang, Yên Bái ở phía Bắc phải đầu tư nâng cao năng lực chuyên môn của mình. Vấn đề thứ hai nữa là chúng ta phải có những chế độ đối với các nhân viên y tế làm việc tại tuyến xã, tuyến huyện về lương, chính sách ưu đãi khác...

PV: Vậy làm thế nào để có thể hạn chế tình trạng lạm dụng chỉ định điều trị nội trú nhằm tăng nguồn thu tại bệnh viện tỉnh thành phố khi thông tuyến, thưa ông?

Ông Lê Văn Phúc: Liên quan đến vấn đề quản lý, kiểm soát, hiện nay chúng ta biết là ngành y tế cũng đã giao chỉ tiêu kỹ thuật về giường bệnh. Các bệnh viện phải kê thêm giường bệnh thì cũng cần được sự cho phép của Sở Y tế. Ví dụ, bệnh viện chỉ có năng lực về nhân lực cho 500 giường bệnh, khi thấy bệnh nhân thông tuyến tỉnh lại kê lên 700-800 giường bệnh thì liệu thêm 200-300 đã được phê duyệt hay không, có đảm bảo tiêu chuẩn về diện tích giường bệnh theo quy định của Bộ Y tế không, có đảm bảo về nhân lực về bác sĩ, y tá, hộ lý hay không.

Chúng tôi cũng yêu cầu các tỉnh phải xác định được số giường bệnh thực kê, số giường bệnh theo kế hoạch. Chẳng hạn, bệnh viện có 500 giường bệnh tối đa thì cũng chỉ nhận 500 hoặc hơn một chút, không thể tất cả các giường bệnh đều nằm  ghép, mà nằm ghép thì cũng chỉ thanh toán một nửa số tiền giường thôi. Phải có chế tài liên quan đến giường bệnh.

Về vấn đề nhân lực thì Sở Y tế lúc này phải đứng ra để Bộ Y tế, Sở Y tế giám sát việc di chuyển nhân lực, tiếp nhận nhân lực. Tất nhiên hiện nay bệnh viện được tự chủ thì có quyền được tiếp nhận người có tài, nhưng chúng ta cũng cần có quy định để tránh tình trạng nhân lực từ tuyến huyện, tuyến xã đổ dồn lên tuyến tỉnh trong khi tuyến tỉnh.

Thứ ba là quản lý rất quan trọng khi chỉ định bệnh nhân nội trú hiện nay chưa có quy định nào nói là trường hợp này thì được điều trị nội trú, trường hợp kia không được điều trị nội trú, cho nên cần phải xây dựng những tiêu chí trong trường hợp nào thì được đưa vào điều trị nội trú, trường hợp nào thì có thể điều trị ngoại trú. Đó là điều mà chúng ta cần làm và Bộ Y tế hiện nay cũng đang xây dựng thông tư, trong đó có quy định về tiêu chuẩn, tiêu chí để chỉ định người bệnh điều trị nội trú. Một việc quan trọng nữa là phải tăng cường công tác giám sát để tránh tình trạng đưa bệnh nhân vào điều trị nội trú tại bệnh tỉnh, thành phố nhưng thực tế bệnh nhân lại không nằm viện mà chỉ làm bệnh án để hưởng quy định về thông tuyến nhưng lại bệnh nhân đi về. Chúng tôi sẽ kiểm tra, giám sát chặt chẽ vấn đề này.

PV: Vâng, xin cảm ơn ông!/.