Trục lợi bảo hiểm y tế: Lỗ hổng ở đâu?

Hàng trăm cách trục lợi bảo hiểm y tế

Hơn 2 tháng, 80 lần đi khám chữa bệnh tại 18 bệnh viện từ bệnh viện quận trung tâm đến các bệnh viện huyện ngoại thành trên địa bàn TPHCM, bệnh nhân Nguyễn Tuấn Khôi được nhiều bệnh viện chỉ định trùng lặp các đơn thuốc. Quỹ Bảo hiểm y tế đã phải thanh toán trên 60 triệu đồng cho câu chuyện khám chữa bệnh kỳ quặc này. Theo ngành bảo hiểm xã hội (BHXH) trường hợp như bệnh nhân tên Nguyễn Tuấn Khôi không phải là hy hữu, vì có những trường hợp tương tự đã đi khám chữa bệnh hơn 50 lần tại 8 bệnh viện trên địa bàn. Hiện ngành bảo hiểm đã chuyển hồ sơ vụ việc sang công an điều tra, xử lý.

Chuyện bệnh nhân khám 80 lần như trên chỉ là một trong số hàng trăm câu chuyện về thủ đoạn trục lợi bảo hiểm xã hội. Mới đây, cụ bà Nguyễn Thị Thùy Lan (ngụ quận Phú Nhuận) phản ánh về việc không khám chữa bệnh tại các bệnh viện như Bệnh viện đa khoa khu vực Thủ Đức, Bệnh viện đa khoa Hòa Hảo, nhưng có dữ liệu khám chữa bệnh nhiều lần tại các cơ sở này. Nghi ngờ có dấu hiệu trục lợi, cơ quan BHXH TP.HCM đã phát thông tin cảnh báo đến các cơ sở khám chữa bệnh giữ lại người nào đi khám chữa bệnh có sử dụng mã thẻ của bà Lan.

Bác sĩ Kim Phúc Thành, Trưởng phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Thành phố Thủ Đức cho biết, bệnh viện cũng phát hiện một số trường hợp bệnh nhân trục lợi khi khám bảo hiểm y tế (BHYT), chủ yếu là mượn thẻ BHYT hoặc trộm, cắp của người khác. Trước đây, bác sĩ Thành khi thực hiện khám cho một nam bệnh nhân trẻ tuổi nhưng ký hiệu mã thẻ BHYT lại là của đối tượng hưu trí. Nghi ngờ dấu hiệu lạm dụng BHYT, bác sĩ hỏi vài thông tin sơ bộ về nghề nghiệp của bệnh nhân, người đàn ông này khai đang là công nhân, làm việc ở khu công nghiệp... Sau khi biết bác sĩ nhận biết được sự giả dối của mình và đang liên hệ để gọi bảo vệ thì nam thanh niên lẳng lặng trốn mất: "Khi bệnh nhân đã khám ở một cơ sở khác rồi đến BV Thủ Đức, khi mình check thông tuyến thì thấy lịch sử khám chữa bệnh trước đó. Bác sĩ sẽ yêu cầu xuất trình toa thuốc để xem để biết tái khám số lần nhiều hay ít, thực sự có đúng bệnh hay không, để có sự điều chỉnh cho phù hợp".

Kiểm soát trục lợi BHYT – không khó

Bà Nguyễn Thị Thu Hằng, Phó Giám đốc Bảo hiểm xã hội (BHXH) TP HCM cho biết, từ năm 2017, ngành BHXH đã có hệ thống thông tin giám định, trong đó có toàn bộ lịch sử khám chữa bệnh của bệnh nhân. Để phát hiện ra đối tượng có hành vi trục lợi, chỉ cần lên hệ thống này kiểm tra thông tuyến, dễ dàng nhận biết được bệnh nhân đã khám ở cơ sở nào, được thực hiện các cận lâm sàng và kê đơn thuốc nào trước đó. Đồng thời, bệnh viện thực hiện đối chiếu CMND, giấy tờ tùy thân với thẻ BHYT.... Mặc dù việc kiểm tra này chỉ mất rất ít thời gian, nhưng trên thực tế không ít bệnh viện vẫn để “lọt” bệnh nhân trục lợi BHYT do thiếu cập nhật phần mềm tra cứu, nhân viên thiếu trách nhiệm rà soát…. Thậm chí trong một số bệnh viện chủ quan, không quản lý bệnh mãn tính, cấp cùng đơn thuốc nhiều lần cho một bệnh nhân đi khám nhiều lần. Đơn cử như Bệnh viện Gò Vấp đã tiếp nhận trường hợp ông Nguyễn Tuấn Khôi đi khám đến 17 lần trong 2 tháng.

Ngoài ra, nhiều bệnh viện không đẩy thông tin lên hệ thống dữ liệu của BHXH đúng thời gian theo quy định, khiến cho các bệnh viện khác không nhìn thấy thông tin trước đó. Những trường hợp quản lý lỏng lẻo như vậy đều bị BHXH từ chối thanh toán cho bệnh viện: "Các bệnh viện phải quản lý bệnh nhân cho chặt, kiểm soát lịch sử khám chữa bệnh của bệnh nhân. Giờ đã thông tuyến, bệnh nhân họ có quyền đi tất cả các cơ sở khám chữa bệnh theo nhu cầu, bệnh lý của họ. Thế nhưng không được trùng lặp. BHXH đã thực hiện hệ thống công nghệ thông tin, công nghệ để kiếm soát mà nhân viên bệnh viện không chịu sử dụng các công cụ đó thì phải chịu thôi".

Cũng theo BHXH TP HCM, đối với bệnh nhân lạm dụng, trục lợi BHYT, cơ quan BHXH gửi thông tin đến các cơ quan có thẩm quyền như Sở Y tế để xử phạt, đến cơ quan Công an để điều tra, xử lý theo Bộ luật Hình sự. Trên thực tế, đã có nhiều trường hợp bị xử phạt hành chính, còn có những đối tượng trục lợi quỹ BHYT chịu hình phạt gần 10 năm tù giam.

BHXH và Sở Y tế TPHCM tiếp tục khuyến cáo các cơ sở khám chữa bệnh tuân thủ việc chuyển dữ liệu ngay khi bệnh nhân ra viện để quản lý vấn đề thông tuyến, tra cứu lịch sử khám chữa bệnh; phải kiểm soát hồ sơ bệnh mãn tính để tránh cho toa và chỉ định dịch vụ trùng lặp. Đồng thời, người dân khi đi khám chữa bệnh phải tuân thủ đúng quy định, quản lý thẻ BHYT, giấy tờ tùy thân có ảnh của mình, tránh để các đối tượng lợi dụng trục lợi./.