“Vẽ” lượt khám chữa bệnh để trục lợi Bảo hiểm y tế
VOV.VN - Cơ quan bảo hiểm đưa ra các bằng chứng về việc BHYT bị trục lợi bằng nhiều mánh khóe.
Tại Hội nghị “Giải quyết vướng mắc trong khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế” mới diễn ra tại TP.Hồ Chí Minh, cơ quan bảo hiểm đã đưa ra nhiều bằng chứng về việc Bảo hiểm Y tế bị trục lợi bằng nhiều mánh khóe, còn ngành y tế cho rằng giám định viên cần phải có chứng chỉ hành nghề để tránh xuất toán vô lý tiền khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế của các cơ sở y tế. Đây là một trong nhiều bất cập chưa thống nhất giữa các cơ sở y tế và cơ quan Bảo hiểm xã hội.
Theo ông Đặng Hồng Nam, Phó Vụ trưởng Vụ Bảo hiểm Y tế, Bộ Y tế hiện nay việc giám định để thanh toán chi phí Bảo hiểm y tế còn nhiều vướng mắc. Cụ thể như số lượng giám định viên hiện nay còn quá ít, với 2.300 người, trong đó mới chỉ có 50% có trình độ y dược. Trong khi đó, mỗi giám định viên phải giải quyết 5.000 hồ sơ mỗi tháng. Vì vậy, nếu không chuẩn mực về chuyên môn thì rất bất cập, dẫn đến sự không hiểu nhau giữa giám định viên và bác sĩ, giữa Bảo hiểm Xã hội và cơ sở y tế. Điển hình ở 1 huyện của Quảng Ninh, Bảo hiểm xã hội đã xuất toán 390 triệu vì lý do gửi lên tuyến trên khi bệnh còn nhẹ, gây bức xúc cho cơ sở.
 |
| Để trục lợi BHYT, một số cơ sở y tế đã tách nhỏ các dịch vụ, phẫu thuật để thanh toán thêm chi phí. (Ảnh minh hoạ: KT) |
Bà Nguyễn Thị Minh, Tổng Giám đốc Bảo hiểm Xã hội Việt Nam thừa nhận có những giám định viên kém về năng lực do lĩnh vực nào hiện nay cũng thiếu người, vì vậy cần nâng cao tinh thần trách nhiệm và chuyên môn, làm công tác bảo hiểm phải làm sao thực hiện tốt nhiệm vụ, không được chậm trễ trong việc tạm ứng hoặc chối từ những đề xuất hợp lý. Về quản lý quỹ, trong năm 2017 chỉ thu vào khoảng 80.000 tỷ, được phép chi chỉ 95% trong khi thực chi hết năm nay sẽ vào khoảng 85.000 tỷ.
Theo bà Nguyễn Thị Minh, nhằm tăng quỹ bảo hiểm Y tế, hiện nay cần phải tập trung 4 giải pháp: phát triển đối tượng, nâng mệnh giá, huy động những nguồn đã có và có giải pháp về quản lý hiệu quả: "Từ năm 2018, Chính phủ cho phép bảo hiểm Xã hội Việt Nam phối hợp với y tế tham mưu cho UBND các tỉnh sẽ khoán quỹ bảo hiểm. Nếu say này có tỉnh nào chi cao hơn sẽ phải báo cáo chính phủ xem xét".
Về phía Bảo hiểm xã hội đã đưa ra rất nhiều nguyên nhân khiến cho quỹ khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế bị bội chi với số lượng lớn. Hiện có 35 tỉnh có số chi khám chữa bệnh vượt trên 100% quỹ khám chữa bệnh, thậm chí còn 3 tháng nữa nhưng có những tỉnh đã chi trên 100%. Điển hình như Quảng Nam đã chi trên 200% trong 3 quý của năm.
Nguyên nhân chính làm gia tăng bất hợp lý chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế được cho là do giá dịch vụ y tế chưa hợp lý; Không thực hiện đúng mực theo quy định; Thống kê thanh toán Dịch vụ kỹ thuật còn nhiều bất cập; Tình trạng lạm dụng chỉ định xét nghiệm; Tăng số lượng khám, chữa bệnh ngoại trú và điều trị nội trú bất hợp lý, kéo dài ngày điều trị; Mua sắm sử dụng thuốc vật tư y tế chưa hợp lý; đặc biệt là trục lợi Bảo hiểm Y tế.
Cách nào để "hãm" bệnh viện và bệnh nhân trục lợi BHYT?
Ông Lê Văn Phúc – Phó Ban thực hiện Chính sách Bảo hiểm Y tế (Bảo hiểm Xã hội Việt Nam) cho rằng: Có một số cơ sở y tế đã tách nhỏ các dịch vụ, phẫu thuật để thanh toán thêm chi phí. Đặc biệt là việc chỉ định cho bệnh nhân nằm quá giờ đã khiến cho chi phí Bào hiểm y tế tăng lên rất nhiều. Đơn cử như mổ Phaco quy định nằm 2 ngày nhưng có những bệnh viện cho nằm đến 7,8 ngày.
Vấn đề trục lợi quỹ Bảo hiểm y tế ngày càng nhiều. Trong 5 tháng đầu năm 2017, tại 46 tỉnh, thành phố đã có gần 2 ngàn 770 người đi khám từ 50 lần trở lên. Về phía nhân viên Y tế trục lợi bằng cách lấy lại dữ liệu thẻ của người đã chuyển đi chỗ khác để lập khống hồ sơ, rút ruột hàng chục triệu đồng. Đơn cử như tại Vĩnh Long, một bác sĩ đã lập khống 272 lượt khám chữa bệnh để đề nghị thanh toán trên 49 triệu đồng….
Kết luận hội nghị, Bộ trưởng Bộ Y tế Nguyễn Thị Kim Tiến cho rằng giữa ngành Y tế và ngành Bảo hiểm đã giải quyết cơ bản những tồn đọng mà Bảo hiểm Y tế chưa thanh toán cho các cơ sở khám chữa bệnh. Bộ Y tế cũng đưa ra những giải pháp về xây dựng văn bản quy phạm pháp luật, giải pháp về tổ chức điều hành, giải pháp về kỹ thuật. Hiện Chính phủ đang chỉ đạo sửa đổi Nghị định 105 để giải quyết nhiều vướng mắc trong vấn đề thanh toán, quản lý quỹ bảo hiểm, xử lý khó khăn vướng mắc hiện nay. Bộ Y tế cũng điều chỉnh thông tư về giá dịch vụ y tế để phù hợp hơn.
Bộ trưởng Nguyễn Thị Kim Tiến nói: "Chúng tôi cũng sẽ tăng cường công tác giám sát, kiểm tra sau đó thanh tra, xử lý nghiêm những vi phạm, về lạm dụng kỹ thuật, đặc biệt là trục lợi. Đồng thời xử lý vi phạm nếu cơ quan Bảo hiểm Xã hội từ chối những yêu cầu rất hợp lý của bệnh nhân và bệnh viện".
Bảo hiểm Xã hội Việt Nam cũng cho biết hiện đang cố gắng xây dựng đề án thay đổi công tác giám định. Trong năm 2018 phấn đấu 100% hồ sơ được thực hiện giám định điện tử để giám sát, tạo điều kiện cho việc thanh toán khám chữa bệnh thuận lợi và minh bạch./.
Trục lợi BHYT: Tại dân gian hay bác sĩ tham?
Âm quỹ hàng trăm tỷ đồng, Thanh Hóa chỉ đạo làm rõ việc trục lợi BHYT
